Søvn er en helt central spiller i den menneskelige behovspyramide. Vi ved godt, at vi skal sove. De fleste som arbejder med mennesker ved også at trætte patienter eller klienter, der ikke sover nok, er svære at udrede, diagnosticere, behandle og få til, aktivt, at deltage i egenomsorg. Og det er måske derfor ikke sjældent, at man som sundhedsfaglig gerne vil hjælpe sin patient til mere søvn. Meget ofte anvendes medicinsk behandling som redskab og selvom det i nogle tilfælde kan have sine relevante årsager, så er det langt fra den eneste – eller den mest effektive – behandling af alle søvnproblemer.
Behandling af insomni med CBT-i
Op imod 10% af den voksne befolkning, lever med kronisk insomni. Ser man på kliniske populationer, er det tal langt højere. Men de 10% i sig selv, bør være nok til at vi som fagfolk har indblik i, både hvad det betyder for patienten og hvilke behandlingsmuligheder der findes. I artiklen her dykker vi derfor ned i hvorfor CBT-i som behandlingsmetode, er yderst relevant at kende til.
Kan man behandle søvnproblemer effektivt uden medicin?
Mange forbinder behandling af insomni med medicinsk behandling. Men faktisk er det langt fra den bedste, det mest effektive eller det mest holdbare på den lange bane. Her vil vi gerne bringe kendskabet til CBT-i ind i den gængse snak, som muligt redskab i den værktøjskasse, vi som fagpersoner kigger ned i til daglig. For som metode til behandling af insomni, er den netop kendetegnende ved, at have netop de effekter, som søvnmedicinen ikke har.
Kognitiv adfærdsterapi for insomni (CBT-I) er i dag anbefalet som førstevalgsbehandling ved kronisk insomni. Effekten er veldokumenteret, og metoden anvendes bredt på tværs af både almen praksis og specialiserede tilbud – med rigtig god effekt.
Og hvis vi skal kunne genkende og anvende CBT-i i praksis, så er det afgørende at forstå hvad behandlingen består af. Så læs med når vi her gennemgår det typiske relevante spørgsmål indenfor arbejdet med CBT-I:
Hvad er det egentlig i behandlingen, der driver effekten?
Mere end søvnhygiejniske råd
CBT-I består af flere forskellige behandlingskomponenter, som tilsammen skal ændre de mekanismer, der vedligeholder søvnproblemer.
Mange kommer oprindeligt til at slås med en søvnproblematik fordi der har været en udløsende årsag til at søvnen blev problematisk. Det kan være sygdom, smerter, sorg osv. Den dårlige søvn øger nu udfordringerne med sygdommen, smerterne, stress osv. Og nu er insomni sin helt egen diagnose. Også hvis patienten faktisk ikke er syg eller plaget længere. Derfor er langt de fleste søvnproblemer fastholdt af adfærd. Adfærd, som kan ende med at skabe en reel fysisk og psykisk respons hos patienten i en grad, så det bliver meget vanskeligt for den enkelte at få søvnen på rette spor, med f.eks. udlevering af søvnhygiejniske råd alene.
Anamnese, grundighed og handlingsplan
Forskning peger faktisk særskilt på, at den rigtige psykoedukation spiller en helt central rolle i både motivation og fastholdelse, når man som insomni-patient skal lykkes med de ændringer, som er nødvendige for at opnå varig forbedring af søvnproblemerne.
For at behandlingen af kronisk insomni skal have en effekt på både kort og lang bane, skal den være fokuseret på patientens vaner, tanker og sikkerhedsadfærd. I en grad hvor patienten ikke efterlades til selv at skulle implementere generaliserede råd som er udleveret uden den rigtige anamnese og den rigtige handlingsplan – det er netop pointen: Det virker nemlig ganske enkelt ikke. I nogle tilfælde kan det endda forværre patientens oplevelse af søvnproblemerne.
CBT-I er netop en metode som anvendes til at arbejde med de mekanismer, der fastholder søvnproblemerne hos den enkelte patient. Og dét gør den utrolig effektivt. Også på den lange bane. Fordi metoden baserer sig på grundighed, anamnese og individualiseret handlingsplan.
Hvad består CBT-I metoden af?
CBT-i består af 5 elementer. Nemlig restriktionsterapi, kontrol af stimuli, arbejdet med det kognitive omkring søvnen, afspænding og søvnhygiejne. Men komponenterne bidrager ikke nødvendigvis lige meget – og de virker ikke nødvendigvis på samme måde for alle. Det er i den rigtige sammensætning af komponenterne at effekten af behandlingen opnås. Og det kræver, som sagt, både anamnese og en handlingsplan, hvor patienten følges og planen titreres løbende.
For at kunne lave den relevante sammensætning, skal man først kende de enkelte komponenter og forstå hvordan og hvorfor de har effekt. Med afsæt i Sidani et al. (2019) kigger vi herunder nærmere på, hvordan de enkelte dele af behandlingen ser ud til at bidrage.
Et felt, hvor helheden ofte overskygger delene
CBT-I er udviklet som en samlet behandling. Derfor er det også typisk den samlede effekt, der undersøges i forskningen. Men når man begynder at skille behandlingen ad, tegner der sig et billede af, at nogle komponenter spiller en mere central rolle end andre – og det er særligt de adfærdsmæssige, også kaldet hovedkomponenterne. Det betyder ikke, at resten er overflødigt. Tværtimod. Men det peger på, at vi som fagpersoner, med fordel, kan være mere opmærksomme på, hvad vi prioriterer – og hvornår.
Søvnrestriktion: Når mindre tid i sengen giver bedre søvn
Søvnrestriktion er, for mange, den mest kontraintuitive del af CBT-I. Her reducerer man tiden i sengen til dét, personen reelt sover. Det lyder simpelt – men er det sjældent i praksis. Vi har i mange år mest talt om kvantitet af søvn og ikke om kvaliteten. Det er heldigvis en tankegang, som langsomt er ved at blive nuanceret i både forskning, sundhedssektor og den brede befolkning, så betydningen af kvalitet nu bliver anerkendt som en helt central del af billedet – især når vi taler om insomni, hvor den manglende kvalitet, faktisk i sig selv er en stor del af benspændet for kvantitet.
Søvnrestriktion har netop til formål (i starten), at holde fokus på at øge kvaliteten af søvnen. Og med øget kvalitet, på sigt, skabe en afledt positiv effekt på patientens tro på søvnen og den subjektive tilfredshed med både søvn og seng. Og det er vigtigere dele af den samlede behandling, end man måske kan foranlediges til at tro. Ikke mindst for at effekten skal blive langtidsholdbar.
En hjørnesten i behandling med CBT-I
Formålet med søvnrestriktion er at øge søvnpresset og skabe en mere stabil søvn. Og netop denne behandlingskomponent ser i flere studier ud til, i sig selv, at være én af de mest virksomme i CBT-I.
Effekten af søvnrestriktionsterapi ses især på indsovningstiden, vågne timer om natten og det vi kalder søvneffektiviteten. Altså, hvor stor en del af den tid vi ligger i vores seng, vi bruger på at sove.
Samtidig er det også en af de komponenter, der kræver mest af den enkelte. Træthedsniveauet stiger ofte i starten, og det kan udfordre motivationen. Det stiller krav til rammesætning og opfølgning. Men i høj grad også til de fagfolk, der skal instruere i behandlingen. Det kræver nemlig en masse værktøjer og viden at kunne guide, støtte og motivere en patient, som i en periode oplever at problemerne man kom med, ser du til først at forværres – ofte som en nødvendighed på vejen til forbedring.
Stimulus kontrol: At lære eller genlære hvad sengen er til
Hvor man gennem søvnrestriktion arbejder med søvnpresset, arbejder man med Stimuluskontrol-terapi, med associationer.
Mange med insomni har – ofte uden at være opmærksomme på det – lært, at sengen er et sted, hvor man ligger vågen. Hvor man tænker, bekymrer sig eller forsøger at sove, uden effekt. Og ved kronisk insomni vil disse associationer, i sig selv, ofte være vedligeholdende for vanskeligheder ved søvnen. Associationerne kan blive så fastgroede, at de skaber målbar fysisk respons hos patienten med insomni, som ikke “bare” er noget man selv kan ændre på, ved at tænke sig ud af situationen. Hvis det var så nemt, ville insomni langt sjældnere blive en kronisk lidelse.
Med stimuluskontrol arbejder man på at ændre netop den del af de vedligeholdende associationer, ved at tage kontrol over stimuli. Det gør man bl.a. ved at koble sengetid til søvnighed frem for tidspunkter, ved at bryde vågentiden i sengen og stabilisere døgnrytmen v.h.a. faste ”stå-op-tider”.
Det lyder måske simpelt, men er det sjældent i virkeligheden. Til gengæld er det effektivt, når det står på et fundament af grundig anamnese og i samspil med de øvrige behandlingskomponenter, som patientens kontekst kalder på.
Tanker om søvn: Når problemet flytter ind i hovedet
Søvnproblemer handler ikke kun om søvn. Det kan lyde skørt, men for mange med insomni starter søvnproblemet når de står op om morgenen. Tankerne fylder i dagstid. Frygten for natten ligger og lurer. Og natten er ikke en undtagelse, hvis man igen skal ligge vågen og ruminere. Og den søvn, som burde flyde så naturligt som en vejrtrækning, bliver en kamp. For mange, forværres det hele med naturlige tanker om konsekvenser ved for lidt søvn, behov og manglende kontrol.
I den kognitive del af behandlingen med CBT-I, arbejder man derfor ikke direkte med søvnen, men med måden, vi forholder os til den på. For alene patientens tanker omkring søvnen, kan have betydning for graden af bekymring, mentalt “gear” ved sengetid og oplevelsen af kontrol. Effekten er ofte mindre direkte end ved arbejdet med de adfærdsmæssige komponenter – men er til gengæld central for, om forbedringerne holder over tid.
Alle mennesker oplever problemer med søvnen fra tid til anden. Og det vil mange også gøre indimellem, selvom de har haft et effektivt behandlingsforløb med CBT-I. Men det gør en stor forskel om man har følelsen af kontrol, fordi man kender til teknikker, redskaber og sandheder om søvnen, som kan hjælpe én tilbage på sporet. Og denne del af behandlingen bliver derfor en vigtig nøgle til at patienten kan flytte sig fra den følelse af magtesløshed, der ofte forværrer og vedligeholder søvnproblemer. Og dermed også til, at patienten kan undgå at fremtidige oplevelser med søvnen, igen bliver til kronisk insomni.
Søvnhygiejne: Vigtig som ramme – men sjældent nok alene
Søvnhygiejne fylder meget i både formidling og praksis. Og det giver god mening – for adfærd og rammer omkring søvn betyder noget. Det er derfor også en del af CBT-I som behandlingsmetode. For der kan være en masse at hente på de gængse råd, når det kommer til at søvnen overhovedet har de rigtige forudsætninger for at indtræffe. Men når det kommer til behandling af kronisk insomni, peger forskningen, som tidligere nævnt, ret entydigt på, at søvnhygiejniske råd ikke er tilstrækkeligt i sig selv. De fungerer bedst, som en ramme omkring de øvrige interventioner – ikke som selve behandlingen.
Afspænding: Når kroppen ikke vil give slip
Hos nogle, spiller den fysiologiske aktivering en mere central rolle i søvnudfordringer, end hos andre. Kroppen er på, selv når man ligger stille. Og denne aktivering bliver ofte en del af en negativ spiral, hvor f.eks. problematiske associationer og døgnrytmeforstyrrelser skaber øget fysiologisk aktivering. Og den øgede aktivering, besværliggør ændringer i associationer og arbejdet mod mere stabil døgnrytme. Her kan afspænding være en relevant indgang, og ses derfor også som en relevant behandlingskomponent i mange tilfælde af insomni.
Effekten er generelt mere moderat, men kan være vigtig i de tilfælde, hvor arousal er en tydelig vedligeholdende faktor af søvnproblemet.
Hvad peger det samlede billede på?
Hvis vi samler trådene, tegner der sig et billede, som også går igen fra andre områder i søvnforskningen; nemlig at der ikke er én faktor, der forklarer det hele. Men nogle faktorer ser ud til at spille en større rolle, når vi skal behandle insomni.
I CBT-I gælder det især de adfærdsmæssige komponenter – søvnrestriktion og stimulus kontrol. Det er her, vi ser de mest direkte ændringer i søvnmønstret. Samtidig er det tydeligt, at de øvrige komponenter har en vigtig funktion i at understøtte og stabilisere effekten. Det betyder i praksis at fagfolk ikke nødvendigvis skal vælge komponenter fra, men dygtiggøre sig i at udvælge hvilke strategier og komponenter, der skal bruges til hvem og hvornår.
Et yderst vigtigt element i effektiviteten af behandlingen er altså individualiseringen af den. Og derfor er især ét emne helt centralt når vi skal behandle insomni i praksis; nemlig tid.
For med tiden i hånden, behøver vi ikke bevæge os væk fra dét, vi ved virker – men hen imod en bedre forståelse af hvorfor det virker, og for hvem. Behandling af insomni kalder ikke nødvendigvis på helt nye metoder. Men på en mere fleksibel anvendelse af dem, vi allerede har.
